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1.お客様の基本情報

ご氏名
フリガナ
ご住所
電話番号  例)047-360-6700
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2.事故に関して

ご本人の確認 本人     家族
相手方の保険会社名
事故日 例) 2012年01月01日
治療の状況
自分の任意保険の弁護士特約 あり     無い 不明
後遺症認定の申請の有無 あり     無い 不明
病院で傷害名などが出ていれば怪我の名前
例)頚椎捻挫(けいついねんざ)
簡単な相談内容

上記の内容でよろしければ、「送信する」を押してください。


当事務所では、事前の予約をされた方に面談による法律相談を行っていますのでお気軽にご来所ください。
なお、以下の注意事項をご確認ください。

* 当日の相談をご希望の方は、お電話(047−360−6700)でご連絡ください。
* スケジュールの都合により、ご希望に添えない場合もあります。
* ご都合が悪くなった場合は、メール(y_s_law_office@mail.117.cx)又はお電話(047-360-6700)でお早めにご連絡ください。